Le guide de référence fondamental de la psychiatrie pour les problèmes de santé mentale, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), est sur le point de subir une refonte majeure. Le DSM, longtemps considéré comme la « bible » du domaine, répertorie actuellement près de 300 affections distinctes, mais fait l’objet de critiques constantes pour son manque de rigueur scientifique.
L’American Psychiatric Association (APA) a annoncé son intention de restructurer l’approche du DSM en matière de diagnostic, en donnant la priorité à ce qu’elle appelle « les mesures objectives de la maladie », à savoir les biomarqueurs qui pourraient indiquer une maladie mentale. Cette décision marque un changement fondamental dans la façon dont la santé mentale est définie et traitée.
Le besoin de changement : un système sous surveillance
Depuis des décennies, le DSM est controversé. Les critiques soutiennent que les catégories de maladie mentale ne reposent pas sur des preuves scientifiques solides. Au lieu de cela, ils ont été déterminés à l’origine par la manière dont les symptômes semblaient se regrouper chez les patients – une méthode qui ne s’est pas toujours traduite en résultats biologiques. Le système actuel oblige les médecins à attribuer des diagnostics spécifiques, comme « trouble dépressif majeur » ou « trouble bipolaire I », qui sont souvent nécessaires à la facturation, mais ne reflètent pas toujours avec précision l’expérience du patient.
Le problème n’est pas seulement académique. Les cliniciens se sentent souvent obligés de poser des diagnostics définitifs même en cas d’incertitude, une situation qui n’aide pas les patients. L’APA reconnaît ce défaut et vise à introduire des niveaux de diagnostic plus nuancés et variables.
Le futur DSM : une approche basée sur le spectre ?
Les changements proposés permettraient aux médecins de fournir des diagnostics allant de très spécifiques à largement descriptifs, intégrant des facteurs contextuels (statut socio-économique, antécédents médicaux, qualité de vie) ainsi que des données biologiques (génétique, biomarqueurs potentiels). Le comité à la tête de cet effort suggère même de renommer le DSM pour souligner ses aspirations scientifiques.
Cependant, l’inclusion de biomarqueurs reste l’aspect le plus controversé. Alors que la recherche sur les biomarqueurs de la maladie mentale est en cours, aucune signature biologique fiable n’existe actuellement pour la plupart des maladies. Malgré cela, l’APA vise à rendre le DSM adaptable pour incorporer des biomarqueurs si ils deviennent disponibles.
Scepticisme et doutes scientifiques
Certains experts doutent que cette refonte résolve les problèmes fondamentaux. La psychologue Ashley Watts note que le nouveau modèle pourrait ne pas offrir d’améliorations pratiques significatives, tandis que l’ancien directeur de l’Institut national de la santé mentale, Steve Hyman, estime que des biomarqueurs fiables pour la maladie mentale pourraient ne jamais être trouvés.
Le problème sous-jacent est que les catégories du DSM ne représentent peut-être pas avec précision le fonctionnement de la maladie mentale. Au lieu de limites claires, de nombreux experts suggèrent un modèle basé sur un spectre, dans lequel les caractéristiques de santé mentale varient continuellement plutôt que de s’inscrire dans des cadres de diagnostic rigides.
Cette approche, bien que théoriquement valable, se heurte à des obstacles pratiques. Même les partisans de l’alternative dimensionnelle, comme Watts, reconnaissent les défis de mise en œuvre dans des contextes cliniques réels. Les catégories existantes du DSM peuvent également entraver la recherche en obscurcissant les liens entre les conditions. Par exemple, les études basées sur les critères du DSM pour la schizophrénie pourraient négliger les liens cruciaux avec le trouble bipolaire.
En fin de compte, les changements apportés par l’APA représentent une tentative audacieuse de moderniser la classification de la santé mentale. Reste à savoir si elle réussira à combler le fossé entre les symptômes subjectifs et la biologie objective.
